Naturalmente nessuno può rispondere al quesito posto. Tuttavia alcune considerazioni si possono e si devono fare.

È ormai quasi certo che uno scambio traditore era fuori posto e non c’era possibilità alcuna che il 9565 proseguisse la sua corsa. Come affrontare un tornante a tutta velocità senza sterzare.

Da quel momento in poi, vuoi per la sorte vuoi per la tecnologia, tutto è andato nel migliore dei modi da far pensare quasi al miracolo. Non pensano certo al miracolo i progettisti della Bombardier che hanno realizzato lo Zefiro V300 la cui variante acquistata da Trenitalia si chiama ETR 400 o Frecciarossa 1000 ed è prodotta nel nostro paese da un consorzio fra la stessa azienda canadese e l’ex AnsaldoBreda, ora diventate Hitachi Rail.

Gli oltre 200 metri di elettrotreno con 8 carrozze e 16 motori elettrici distribuiti lungo tutto il convoglio che pesa quasi 500 tonnellate sono lo stato dell’arte della tecnologia e sono equipaggiati con sofisticati dispositivi studiati per non essere utilizzati mai. Ma ci sono e in caso di incidente possono evitare drammi maggiori.

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Il Frecciarossa 1000 è un gioiello tecnologico e progettuale. I collegamenti fra i vagoni sono bilanciati perché la forza motrice non è concentrata tutta nella carrozza di testa ma distribuita su tutto il convoglio. In più, un apposito dispositivo sgancia la testa del treno se questa dovesse deragliare. Esattamente quello che è avvenuto sul AV 9565 a Ospedaletto Lodigiano, mentre il Freccia viaggiava a 300 orari. Nessun essere umano può avere riflessi tanto fulminei, ma il dispositivo si è accorto che la prima carrozza aveva messo le ruote fuori strada e l’ha sganciata evitando che si portasse dietro le altre.

La Procura di Lodi ha iscritto i primi cinque nomi nel registro degli indagati per disastro ferroviario, omicidio colposo e lesioni plurime. Si tratta degli operai della squadra che ha lavorato proprio nella notte tra mercoledì e giovedì sul deviatoio dal quale s’è innescato il deragliamento.

Ascoltati come persone informate sui fatti dagli investigatori già nel primo pomeriggio di giovedì, gli operai hanno raccontato di aver lasciato lo scambio nella posizione corretta rispetto alla direzione di marcia del Frecciarossa. Il «deviatoio oleodinamico» è stato però trovato in posizione «rovesciata» dagli inquirenti, ossia aperto verso un binario di servizio. Una circostanza non segnalata dal sistema di monitoraggio della centrale di Bologna visto che lo scambio era stato «isolato» dai tecnici durante e dopo i lavori di manutenzione. E per questo i sensori di sicurezza non potevano trasmettere il segnale di deviazione che avrebbe subito fatto rallentare la corsa del treno.

Ancora una volta, dunque, la Manutenzione e l’Errore umano sono sotto i riflettori. I tecnici che hanno effettuato importanti e delicatissime attività di manutenzione – quella notte – possono aver dimenticato di posizionare correttamente il deviatoio e, soprattutto, di ricollegarlo alla catena delle sicurezze, on line col sistema di gestione meccatronico della linea ferroviaria?

La risposta, purtroppo, è affermativa.
Perché sbagliare è umano e perché, fin dall’incidente del volo 243 Aloha Airlines del 1988 (un Boeing si scoperchiò in volo a causa di un errore nei controlli della notte precedente sui rivetti della carlinga), è noto come, ad esempio, 1) fattori motivazionali (la piena consapevolezza dell’importanza del proprio compito manutentivo); 2) ambientali (il lavoro notturno e all’aperto); e 3) gestionali (la disponibilità di procedure e istruzioni operative e il controllo di terzi del lavoro appena svolto), possono essere dei veri e propri killer silenziosissimi.

Aloha Airlines Jet Accident

Non a caso il 30 Gennaio del 2013 la Commissione europea ha proposto l’adozione di un quarto pacchetto ferroviario. I suoi obiettivi: creare uno spazio ferroviario europeo unico e aumentare la quota modale del trasporto ferroviario, strategico per lo sviluppo dell’Europa.
Il pacchetto consiste di un pilastro di mercato e di un pilastro tecnico, quest’ultimo adottato dal Parlamento e dal Consiglio europeo nel 2016.
Fa parte del pilastro tecnico la Direttiva 2016/798 sulla sicurezza delle ferrovie, attuata nel nostro ordinamento dal Decreto Legislativo 14 Maggio 2019 n. 50 in vigore dal 16 Giugno 2019.

Cuore della direttiva è lo sviluppo di obiettivi comuni di sicurezza (CST). Essi stabiliscono i livelli minimi di sicurezza da raggiungere in riferimento ai rischi sia dei passeggeri sia della società. La direttiva identifica inoltre i metodi comuni di sicurezza (CSM), che descrivono come sono valutati i livelli di sicurezza e realizzati gli obiettivi.

A definire le linee guida per il conseguimento degli obiettivi comuni sono il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e l’ANSFISA, l’Agenzia Nazionale per la sicurezza delle ferrovie e delle infrastrutture stradali e autostradali, che incorporerà l’attuale ANSF o Autorità Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie, acquisendo competenze anche in materia stradale e autostradale.

Spetterà proprio all’ANSFISA, una volta verificato l’adeguamento alle nuove regole con ispezioni, audit e analisi della documentazione, rilasciare un certificato di sicurezza unico alle imprese ferroviarie e un’autorizzazione di sicurezza ai gestori delle infrastrutture, entrambi validi cinque anni.

Nel caso del certificato unico di sicurezza, l’ANSFISA lavora in stretta collaborazione con l’ERA (European Railway Agency), l’ente deputato alla certificazione per le imprese che operano in più di uno stato membro dell’Unione europea.

In una nota, l’ANSFISA raccomanda alle imprese ferroviarie e ai gestori delle infrastrutture lo sviluppo di una cultura della sicurezza e l’integrazione dei Fattori Umani. Nel primo caso si tratta di definire una «strategia finalizzata al miglioramento continuo della cultura della sicurezza nell’organizzazione, che comprenda il ricorso ad esperti e l’impiego di metodi riconosciuti per individuare problemi comportamentali che interessano le varie parti del Sistema di Gestione della Sicurezza e identificando le misure necessarie ad affrontarli».

Riguardo ai Fattori Umani, si sottolinea la necessità di integrarli «nelle fasi di progettazione delle attività lavorative, dell’identificazione delle competenze del personale con compiti di sicurezza, del controllo della corretta esecuzione dei compiti e dell’analisi di incidenti e inconvenienti. Parimenti l’analisi dei rischi deve comprendere quelli derivanti da fattori umani e organizzativi, come il carico di lavoro, la progettazione del lavoro, la fatica o l’adeguatezza delle procedure del Sistema di Gestione della Sicurezza, e dalle attività di altre parti interessate».

A tale proposito, cercando anche di trovare una ipotesi di risposta alla domanda generale posta nel titolo di questo post, non può non venire in mente che il CEN e l’UNI hanno definito e pubblicato uno standard tecnico sulla Qualificazione del Personale di Manutenzione (UNI EN 15628:2014), Si tratta di una importante norma tecnica che definisce il profilo professionale, esperienzale e formativo che deve caratterizzare chi si occupa di compiti importanti ed essenziali ai fini della Sicurezza, come quelli manutentivi.

Presso La Sapienza da 5 anni viene erogato annualmente il corso in “Gestione della Manutenzuione – GeMan – Qualificazione del personale di manutenzione secondo la norma tecnica UNI EN 15628:2014”.
40 ore di formazione per qualificare Specialisti di manutenzione, Ingegneri di manutenzione e Manager di manutenzione, nella concreta aspettativa, fra l’altro, non solo di sensibilizzare adeguatamente i Tecnici, ma anche di tutelare le responsabilità legali di manager aziendali che impiegano personale patentato secondo norme tecniche.

Lo scenario della cosiddetta Dirty Dozen, ovvero la sporca dozzina dei comportamenti killer che – seppure silenziosi e quotidiani – possono portare a incidenti drammatici, è ben noto da anni nel settore del trasporto areonautico, forse non ancora così ben presente in quello del trasporto ferroviario.

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